Ассигнация государственная номиналом 5 рублей образца 1821 года.

Бумажная ассигнация с горизонтально нанесённым рисунком. На тёмно-синем фоне нанесена рамка с орнаментом в виде мелких ячеек. Внутри неё по углам - цветочный орнамент. В верхней части рамки - двуглавый орёл, который держит в лапах круглый щит с цифрой «5» и две дубовых ветви. Ниже надпись: «Объявителю сей государственной ассигнации платитъ ассигнационный банкъ ПЯТЬ РУБЛЕЙ ходячею монетою». Ниже подписи управляющего и кассира. Внизу серийный номер. На обороте прямоугольная рамка с сетчатым фоном с надписью: «пять».